Bearbeitungsvermerk (wird von der Schule ausgefüllt):	Aufnahmegespräch am / von :
EDV am / von:
Zusage durch	Absage durch
Schule	Schule	Eltern
schriftl.	mdl.	schriftl.	mdl.
Datum:	Datum:
EDV am / von:

Antrag auf Aufnahme

in die Klasse/ die Jgst. :

für das Schuljahr 20 /20

Liebe Eltern,

wir freuen uns über Ihr Interesse an unserer Schule und möchten Sie und Ihr Kind näher kennenlernen. Füllen Sie bitte hierzu nachfolgenden Fragebogen vollständig aus. Die Informationen aus diesem Fragebogen werden streng vertraulich behandelt und sind Teil des Auswahlverfahrens für die Aufnahme am St.-Bernhard-Gymnasium.

(I.) Personalien der Schülerin / des Schülers

Name:	Geburtsdatum:
Vorname(n):	Geburtsort:
Rufname:	Geschlecht: männlich weiblich
Straße:	Geburtsland:
PLZ / Ort:	Nationalität:
Telefon:	Handy-Nr:
E-Mail:
Bekenntnis: katholisch evangelisch islamisch jüdisch andere ohne Bekenntnis
Religionswahl: Falls das Bekenntnis nicht katholisch oder evangelisch ist: Der Schüler nimmt am katholischen Religionsunterricht teil. ja nein
Im Notfall zu verständigen: Telefonnummer:
Sorgerecht: gemeinsam Mutter Vater Vormund Schüler ist volljährig
Das Kind lebt: mit den Eltern in gemeinsamer Wohnung bei der Mutter beim Vater Falls das Kind bei nur einem Elternteil lebt, geht die Schule – ohne die Einreichung eines anderweitig lautenden schriftlichen Antrages - davon aus, dass der Elternteil, bei dem das Kind wohnt, in Abstimmung mit dem anderen in allen schulischen Angelegenheiten die Entscheidungen trifft und Empfänger der Schulpost ist.
Bei Vormundschaft:
Fahrschüler: Mönchengladbacher Verkehrs AG KreVAG Bahnbus
Fahrkarte: ja nein
Einstiegsstelle:

(II.) Familie

a) Vater	b) Mutter
Name: Geburtsname:	Name: Geburtsname:
Vorname:	Vorname:
Anschrift wie Schüler: ja nein Straße:	Anschrift wie Schüler: ja nein Straße:
PLZ / Wohnort:	PLZ / Wohnort:
Telefon privat:	Telefon privat:
Telefon dienstlich:	Telefon dienstlich:
Handy-Nr.:	Handy-Nr.:
E-Mail:	E-Mail:
Nationalität:	Nationalität:
Bekenntnis:	Bekenntnis:
Beruf:	Beruf:
c) Anzahl der Geschwister? Davon bereits am St.-Bernhard-Gymnasium (bitte Vorname und Klasse angeben):
1.	2.
3.	4.

(III.) Bisheriger Schulbesuch

Jahr der Einschulung:
Name der letzten Schule:
Ort /Anschrift:
Form der letzten Schule: Grundschule Gymnasium Gesamtschule Realschule Hauptschule andere
besucht von: bis
Name der Klassenlehrerin/des Klassenlehrers in der letzten besuchten Klasse:
Wiederholte Klasse(n):

(IV.) Daten zum angestrebten Schulbesuch

Gewünschtes Aufnahmedatum am St.-Bernhard-Gymnasium:
Aufnahme Seiteneinsteiger (Klassen 6-Q2). 2. Fremdsprache ab Klasse : 3. Fremdsprache ab Klasse :

(V.) Besondere Hinweise

ggf. für den Schulbesuch relevante Erkrankungen bzw. Behinderungen
Sonstiges: z.B. Springer (etc.)
Schwimmer Nichtschwimmer
Besteht oder bestand ein sonderpädagogischer Förderbedarf o. Ä.? ja nein Wenn ja, bitte nähere Ausführungen, ggf. Fortsetzung auf Beiblatt:

(VI.) Anlagen: (wird von der Schule ausgefüllt)

ggf. städt. Schulanmeldeformular (blauer Meldeschein) im Original	liegt vor	wird nachgereicht entfällt
Geburtsurkunde	hat vorgelegen	wird nachgereicht
Taufbescheinigung	hat vorgelegen	wird nachgereicht entfällt
Aufnahme in Kl. 5: Zeugnisse 3.1; 3.2; 4.1; Zeugnis 4.2 Grundschulempfehlung jeweils in Kopie	liegt vor liegt vor liegt vor	wird nachgereicht ______________ wird nachgereicht wird nachgereicht
Aufnahme in Kl. 6-12: Überweisungs-/Abgangs-/Abschlusszeugnis der zuletzt besuchten Schule in Kopie	liegt vor	wird nachgereicht
Pauschalgenehmigung (Foto und Ton)	liegt vor	wird nachgereicht
unterschriebener Schulvertrag (zweifache Ausfertigung)	liegt vor	wird nachgereicht

Nachzureichende Unterlagen müssen binnen einer Woche nach dem erfolgten Anmeldegespräch im Sekretariat eingegangen sein!

Ich/ Wir willige/n ein, dass die angegebenen Daten in Datenverarbeitungsanlagen gespeichert und verarbeitet werden. Die Vorschriften des Datenschutzes werden hierbei beachtet.

Mir/ Uns ist bekannt, dass die Aufnahme am St.-Bernhard-Gymnasium nur dann erfolgt ist, wenn mir/ uns ein durch die Schulleitung gegengezeichneter Schulvertrag sowie die schriftliche Aufnahmebestätigung zugegangen sind.

Des Weiteren versichere/n ich/wir die Richtigkeit der Eintragungen.

__Willich__	den_	____________________________________
Ort	Datum	Unterschrift des/r Erziehungsberechtigten